Saúde Global como parte da revolução necessária no ensino médico que os millennials merecem
A cidade de São Paulo sediou neste final de semana um evento internacional inédito no país, o Global Summit Telemedicine & Digital Health com o nobre intuito de difundir entre seus participantes a Saúde Digital e o futuro da Telemedicina no Brasil e no mundo.
A partir desta excelente iniciativa da Associação Paulista de Medicina (APM), eu me perguntei: 1. qual seria o papel atual da academia na formação dos futuros médicos no Brasil? 2. estaríamos nós, docentes das faculdades de medicina, aptos a contribuir com as verdadeiras necessidades e anseios de nossos alunos para que possam assumir plenamente a missão de melhorar cada vida? Diante dos recentes dissabores em matéria de educação nacional, acredito que reflexões desta natureza sejam cada vez mais pertinentes.
Certamente a geração de millennials não terá nenhum problema em lidar com a telemedicina e com as novas tecnologias voltadas para a saúde, muito pelo contrário. Eles têm em torno de 20 e poucos anos, são extremamente conectados, moldam a relação com o mundo diariamente e buscam iniciativas sustentáveis ou com impacto social positivo que correspondam aos seus propósitos de vida.
Nos últimos 30 anos, a saúde teve significativa relevância no cenário internacional, integrando inúmeras agendas de política externa e de cooperação. Simultaneamente ao contexto de globalização do pós-Guerra Fria, a saúde retornou à cena mundial com a epidemia de HIV/AIDS, um dos maiores desafios globais a ser enfrentado por países ricos e pobres. É neste estado de insegurança que em 1997 foi publicado pelo Instituto de Medicina em Washington, pela primeira vez na literatura, um artigo mencionando o termo "global health": "Os países do mundo têm muito em comum para que a saúde seja considerada como uma questão relevante de nível nacional. Um novo conceito de “saúde global” é necessário para tratar de problemas de saúde que transcendem as fronteiras, que podem ser influenciados por eventos de outros países e para os quais melhores soluções podem ser encontradas através da cooperação".
Embora existam algumas controvérsias na literatura sobre a definição de saúde global, esta área de estudo tem como objetivo a melhoria da saúde das populações, a análise dos determinantes sociais da saúde e a luta pela equidade em saúde a nível mundial. É uma área multidisciplinar e coletiva que transcende fronteiras e que deve ser abordada por ações comuns, local e globalmente. Segundo o artigo intitulado "Towards a common definition of global health", Koplan diz que "não devemos restringir a saúde global a questões relacionadas à saúde que literalmente cruzem fronteiras internacionais. Em vez disso, global refere-se a qualquer questão de saúde que preocupe muitos países ou seja afetada por determinantes transnacionais, como mudança climática ou urbanização. Mas a saúde global também deve abordar o controle do tabaco, as deficiências de micronutrientes, a obesidade, a prevenção de acidentes, a saúde dos trabalhadores migrantes e a migração dos profissionais de saúde. O global na saúde global refere-se ao escopo dos problemas, não à sua localização. Assim, como a saúde pública, mas diferentemente da saúde internacional, a saúde global pode se concentrar nas disparidades de saúde domésticas, bem como nas questões transfronteiriças".
O campo acadêmico da saúde global tem como desafio integrar de maneira efetiva as dimensões política, econômica, social e ambiental da vida das populações, estudando criticamente o impacto de dinâmicas globais na esfera local. O entendimento do papel dos diversos atores na definição de valores e princípios relacionados à saúde pública mundial e suas interações em diferentes níveis de exercício do poder devem obrigatoriamente ser abordados por meio do estudo deste tema já na graduação médica.
A saúde global está na moda (essencialmente fora do Brasil) e nasceu no fim dos anos 1990 como os millennials.
Como disciplina, ela existe por aqui somente como matéria optativa da querida Professora Deisy Ventura no Curso de Relações Internacionais da USP, como Mestrado na Fiocruz e como Doutorado na Faculdade de Saúde Pública da USP.
Pessoalmente, depois de ter participado da elaboração de uma parceria público-privada entre um hospital universitário e as autoridades governamentais ligadas à saúde pública, passei a ter maior interesse em promover a saúde a partir de uma perspectiva baseada na população em vez de fornecer cuidados de saúde em um nível individual.
A minha experiência com negociações complexas no âmbito da saúde relacionadas às patentes, propriedade intelectual e o difícil acesso a determinados medicamentos e produtos, me ajudou a reconhecer fatores externos que influenciam a política nacional de saúde, como por exemplo, comércio internacional, propriedade intelectual, política externa e direito internacional. Com o intuito de expandir o meu conhecimento nesses tópicos, decidi me especializar em Saúde Global e Diplomacia da Saúde no Graduate Institute of International Studies and Development em Genebra.
Desde então, a saúde global passou a ocupar um papel central na minha vida profissional. Mesmo lecionando Neurologia desde 2010, abri mão da minha zona de conforto e introduzi (por iniciativa própria) a disciplina Saúde Global no Departamento de Saúde Coletiva na PUC-SP em 2013, me tornando a primeira e ainda talvez a única tutora deste tema em uma graduação de medicina no Brasil.
Quando os alunos iniciaram tal disciplina, tiveram dificuldades (como eu também tive no começo) em compreender conceitos relacionados à política externa, ao comércio e ao direito internacional.
Foi um grande desafio que enfrentamos com entusiasmo, bom ânimo e criatividade. Ao final de cada turma, eu aplicava corajosamente um questionário para que os alunos pudessem avaliar a relevância da disciplina e pedia sugestões. Dos quase 400 alunos que formei até hoje, 100% relataram que este curso foi uma etapa essencial para que compreendessem com mais sofisticação a saúde e as relações internacionais. Entenderam brilhantemente que a saúde passou a ser um vetor de estratégia geopolítica e de soft power. Passaram a ter maior clareza ao analisar a conjuntura internacional e capacidade de ver o jogo de poder que impactam a saúde coletiva.
Puderam compreender, através de estudo de casos reais e simulações de negociações multilaterais e complexas, como as políticas internacionais afetam o que nós, profissionais da saúde, fazemos no dia a dia.
Por mais incrível que pareça, suas críticas ao curso se concentravam no fato de ter carga horária reduzida (eles queriam mais horas) e de terem contato com o tema apenas no sexto ano (sugeriam que a disciplina estivesse presente em outros anos da graduação).
Apesar das avaliações positivas e generosas dos meus ex-alunos, a minha satisfação com o curso estava bem longe daquilo que julgo ideal. Eles mereciam mais. Explicando as razões. Em primeiro lugar, sendo eu a única professora desta disciplina no departamento, não havia discussão acadêmica ou críticas à minha performance vinda de outros docentes. Na minha experiência acadêmica no exterior, os vivos embates intelectuais entre colegas enriqueciam sobremaneira os objetivos educacionais. Em segundo lugar, ainda há raríssimos incentivos para intercâmbios, parcerias e pesquisas interdisciplinares voltadas para saúde global fora do âmbito das grandes universidades públicas. Viagens educacionais permitem que os alunos aprendam diretamente com líderes da área de saúde e pesquisadores de outros países em um ambiente colaborativo, preparando-os para futuras interações profissionais e que encontrem soluções mais adequadas para a cultura ou realidade locais. Em terceiro lugar, havia a minha restrita e embrionária capacidade em produzir pesquisa qualitativa e com viés etnográfico.
Mesmo com limitados recursos e diminuta carga horária, consegui transmitir a paixão por este tema ainda pioneiro no Brasil para muitos alunos. Muitos deles, inspirados pela disciplina, escolheram a especialização em Medicina da Família e Comunidade. Um aluno se interessou tanto pelo assunto e se destacou na acirrada seleção da Global Attitude. Foi selecionado como um dos seis membros da Delegação Brasileira para participar da Reunião Global sobre Atenção Primária da Saúde nos 40 anos de Alma-Ata, promovida pela OMS em Astana (Cazaquistão) no ano passado.
Uma das minhas preocupações expressa em forma de questão no início deste texto, se concentra essencialmente no conflito existente, desde os primórdios da internacionalização da saúde, entre a medicina e os interesses do mercado. Para Dominique Kerouedan, médica professora de Saúde Global na renomada faculdade de Ciências Políticas de Paris, tal tensão é o paradoxo constitutivo inerente à questão da saúde pública global. Assim foi com as quarentenas do século XIX, como com o acesso das populações pobres aos medicamentos, no contexto do Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio da OMC (TRIPS) e provavelmente se repetirá no que se refere às novas tecnologias para a saúde. Sem este curso certamente os alunos e futuros profissionais teriam dificuldades em entender os interesses e jogos de poder dos diversos atores que atuam nesta área e que impactam as políticas públicas globais.
Os desafios atuais e futuros no âmbito da saúde global são inúmeros: envelhecimento da população mundial, a epidemia de doenças crônicas não-transmissíveis e seus fatores de risco, o elevado índice de doenças psicossociais no Brasil, políticas de austeridade com cortes orçamentários na saúde pública, custos elevados dos planos de saúde suplementar, enfraquecimento do papel da OMS, mudança climática, segurança alimentar ( excesso de pesticidas, falta de água limpa), securitização da saúde, migração e violação de Direitos Humanos, crescimento das iniquidades locais em saúde, filantrocapitalismo, etc.
Não há dúvida de que avanços tecnológicos trazem resultados surpreendentes. Eu vivenciei a beleza da tecnologia de ponta nos tratamentos neurocirúrgicos endovasculares que fiz ao longo da minha carreira.
A Clover Health, seguradora de saúde que faz parte da Alphabet (empresa-mãe do Google), há muito revela seu compromisso com a tecnologia. Recentemente declarou que precisa de maior número de experts em cuidados com a saúde e demitiu colaboradores em posições de tecnologia, uma medida contracorrente.
Ou seja, a inovação em saúde não pode estar restrita somente ao mundo digital.
O ensino médico necessita urgentemente de uma adequação aos novos tempos.
A saúde global transcende fronteiras e requer uma responsabilidade coletiva. O processo de construção da governança global da saúde recebeu, nos últimos anos, grande influência de novos atores não-estatais e privados, apesar dos Estados ainda representarem a sua parte essencial. O entendimento ético, crítico e responsável deve nascer inexoravelmente dentro das universidades e não fora delas.
Nossos alunos precisam estar à altura dos desafios e dos atores que enfrentarão. A interdisciplinaridade entre a medicina, a saúde pública, o direito, a economia da saúde, as relações internacionais, a antropologia e o humanitarismo são fundamentais para os estudantes. Esta disciplina "saúde global" precisa ser difundida no nosso meio. Nossas escolas médicas não parecem estar preparadas às exigências futuras globais.
Faço um convite à minha geração de docentes em medicina e as anteriores a ela, para que façam repetidamente uma avaliação do conteúdo programático (como fez de maneira exemplar minha querida Maria Helena Senger), uma crítica ao próprio desempenho acadêmico, que se abram ao novo com humildade, que ousem sair de zonas de conforto com entusiasmo e que sejam incansáveis na escuta para introduzirem o novo. A construção do conhecimento se faz juntamente com os estudantes.
A saúde global e os médicos-millennials nasceram juntos e lado a lado devem amadurecer, evoluir e expandir. Não existem fronteiras nestes dois universos.
Eu rogo para que andem sempre de mãos dadas, para que se sintam inspirados um pelo outro, para que a ética global invada cada espaço por onde estiverem e que não deixem ninguém para trás. Para isto acontecer, façamos nós, a revolução curricular que eles merecem! E que sejamos muitos!
Maria Carolina Loureiro
